มดลูกแตก กับระบบประกันสุขภาพ
นพ. เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ (พ.บ., ประสาทศัลยศาสตร์, น.บ.)

          เมื่อไม่นานมานี้มีข่าวสะเทือนใจข่าวหนึ่งข่าวการเสียชีวิตของมารดาและบุตรในครรภ์ อันเนื่องมาจากมดลูกแตก ข่าวนี้สร้างความตกใจให้กับมารดาที่กำลังตั้งครรภ์ ด้วยเกรงว่าตัวเองอาจเสี่ยงต่อโรคนี้ด้วยหรือไม่ เรามาเข้าใจที่มาที่ไปกับเรื่องนี้กันดีกว่าครับ


ทำไมมดลูกจึงแตกได้
      การแตกของมดลูกเป็นโรคที่เกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนักในทางการแพทย์ เพราะว่าธรรมชาติสร้างให้มดลูกสามารถขยายตัวได้หลายเท่าเพื่อรองรับการตั้งครรภ์ และในขณะเดียวกันมดลูกก็สามารถรองรับแรงกดดันที่เกิดขึ้นระหว่างการเจ็บท้องคลอดและการคลอดบุตรได้เป็นอย่างดี โครงสร้างของมดลูกนั้นประกอบด้วยกล้ามเนื้อเรียบที่มีความหนาพอสมควร โดยด้านนอกจะเป็นเยื่อบุมดลูก(Perimetrium) ส่วนตรงกลางด้านในก็คือกล้ามเนื้อเรียบ(Myometrium) ที่ประกอบเป็นโครงสร้างหลักและส่วนใหญ่ของมดลูก ในสุดจะเป็นส่วนที่เรียกว่าเยื่อบุมดลูก (Endometrium) ที่เราจะเห็นการลอกตัวออกมาเป็นประจำเดือนของสุภาพสตรีนั่นเอง
      เมื่อมีการปฏิสนธิ ตัวอ่อนจะฝังตัวอยู่ในชั้นเยื่อบุมดลูกและมีการเติบโตภายในมดลูก เมื่อตัวอ่อนและรกเติบโตขึ้นเรื่อยๆ พร้อมๆ กับน้ำคร่ำที่มีจำนวนมากขึ้น กล้ามเนื้อมดลูกก็จะมีการขยายตัวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด จึงเริ่มมีการหดตัวของมดลูกอย่างค่อยเป็นค่อยไปในระยะแรก ทำให้มารดามีความรู้สึกที่เรียกว่า “เจ็บท้องคลอด” หรือ “เจ็บเตือน” จนในที่สุดเมื่อถุงน้ำคร่ำแตก ก็จะตามมาด้วยอาการเจ็บท้องคลอดจริง ซึ่งกล้ามเนื้อจะหดตัวอย่างรุนแรงจนกระทั่งมีการคลอดบุตรออกมา
      จากกระบวนการดังกล่าวจะเห็นว่าโอกาสที่จะมีปัญหาเรื่องมดลูกแตกระหว่างกระบวนการตั้งครรภ์ตามปกตินั้นมี 2 ระยะคือ
      * ระยะแรกที่ยังไม่มีการหดตัวของมดลูก เป็นช่วงที่มดลูกยังอยู่ระหว่างการขยายตัวเพื่อรองรับการเติบโตของทารกในครรภ์
      * ระยะที่มดลูกเริ่มมีการหดตัว หรือระยะที่เริ่มเข้าสู่กระบวนการคลอดบุตร ซึ่งมดลูกไม่ได้ขยายตัว แต่จะมีการหดตัวและบีบรัดอย่างรุนแรงเพื่อให้เกิดแรงดันในการทำให้ทารกคลอดออกมาภายนอก (เบ่งท้องคลอด)
      ระยะแรกนั้นมีโอกาสน้อยมากที่จะเกิดการแตกของมดลูกเพราะทารกจะค่อยๆ เติบโต ทำให้มดลูก
สามารถรองรับแรงดันที่เกิดขึ้นภายในได้มาก ยกเว้นในกรณีที่มารดามีความผิดปกติของมดลูกอยู่เดิม เช่น มีเนื้องอกในมดลูกทำให้กล้ามเนื้อมดลูกไม่สามารถขยายตัวได้ตามปกติ หรือในกรณีที่ตัวอ่อนมาฝังตัวลึกลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและทะลุออกมาระหว่างตั้งครรภ์ ในขณะที่ระยะที่สองนั้นเป็นระยะที่มีโอกาสสูงมากที่จะเกิดการแตกของมดลูกเพราะเป็นช่วงที่การเปลี่ยนแปลงแรงดันภายในมดลูกอย่างรุนแรงและในระยะเวลาสั้นๆ เช่นมีการหดตัวของมดลูกอย่างรุนแรงในขณะที่เด็กมีขนาดโตเกินกว่าที่จะคลอดทางช่องคลอดตามปกติ หรือมดลูกหดตัวอย่างมากในขณะที่ปากช่องคลอดยังเปิดออกไม่เต็มที่ ที่สำคัญคือหลายรายจะไม่มีอาการแสดงล่วงหน้าที่จำเพาะเจาะจงว่ามดลูกกำลังจะแตก แต่อาการแสดงมักมีเมื่อเกิดการแตกของมดลูกแล้วเท่านั้น ซึ่งมักสายเกินกว่าที่แพทย์จะช่วยได้เพราะแม่มักเสียชีวิตภายในเวลาไม่กี่นาที
      อย่างไรก็ตามด้วยเหตุที่ชั้นกล้ามเนื้อของมดลูกมีความหนามาก การแตกของมดลูกในสภาพของมารดาและทารกในครรภ์ที่ปกติจะมีโอกาสน้อยมาก ในชีวิตของสูตินรีแพทย์หลายๆ ท่านอาจไม่เคยเจอกรณีมดลูกแตกเลยก็เป็นได้ ยิ่งเมื่อเทียบกับภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดอย่างอื่น เช่น น้ำคร่ำหลุดเข้ากระแสโลหิต (Amniotic embolism) ยิ่งเป็นไปได้น้อยกว่ามาก ปัจจัยที่จะทำให้มดลูกแตกได้มักเป็นกรณีที่มีความผิดปกติเกิดขึ้นกับชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก เช่น
      1. มีประวัติการผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อน (Caesarian section) ทำให้เกิดแผลเป็นแนวยาวที่ชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก ยิ่งถ้าการผ่าตัดคลอดที่ผ่านมานั้น แพทย์ท่านเดิมเย็บแผลไว้ไม่ดีพอ หรือการหายของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจากการผ่าตัดที่ผ่านมาไม่ดี เหล่านี้ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะมดลูกปริแตกได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ดี ผู้ที่มาฝากครรภ์กับแพทย์ก็ต้องบอกประวัติการผ่าตัดหรือที่มาของรอยผ่าตัดเดิมด้วย ทำให้แพทย์ที่รับฝากครรภ์สามารถระวังการเกิดภาวะนี้ได้ง่ายขึ้น
      2. มีประวัติการขูดมดลูกมาก่อน (Dilatation and Curettage) การขูดมดลูกนั้นแพทย์จะนำเอาเครื่องมือคล้ายห่วงที่มีคม สอดเข้าในมดลูกผ่านทางช่องคลอด และใช้เครื่องมือดังกล่าวขูดเข้ากับเยื่อบุมดลูกให้ลึกพอดีถึงชั้นกล้ามเนื้อ ซึ่งแพทย์จะได้ยินเสียงเฉพาะเมื่อเครื่องมือขูดเข้าไปโดนชั้นกล้ามเนื้อ การขูดมดลูกมักทำในกรณีที่ประจำเดือนมาผิดปกติ หรือในรายที่ต้องการทำแท้ง ซึ่งหากไม่ให้ประวัติเหล่านี้กับแพทย์ เช่น การขูดมดลูกที่ผ่านมาทำโดยสูติแพทย์หรือทำอย่างถูกวีหรือไม่ โอกาสที่แพทย์ทำคลอดจะทราบปัจจัยเสี่ยงนี้แทบจะเป็นไปไม่ได้เลย เพราะการขูดมดลูกจะไม่ทิ้งแผลใดๆ ไว้ให้ผู้ทำคลอดเห็นได้ด้วยสายตาเลย
      3. มีประวัติการทำแท้งมาก่อน โดยเฉพาะในรายที่ทำแท้งโดยผู้ที่มิได้มีความรู้ทางการแพทย์ดีพอ (ทำแท้งเถื่อน) ซึ่งประวัติเหล่านี้ผู้ตั้งครรภ์บางคนมักไม่ยอมบอกแพทย์ที่รับฝากครรภ์ ทำให้ตนเองอยู่ในความเสี่ยงอย่างมาก
      4. ไม่ทราบระยะเวลาแน่นอนของการตั้งครรภ์ ทำให้แพทย์ไม่สามารถคำนวณอายุครรภ์ที่แน่นอนได้ เพื่อประเมินสภาพก่อนคลอด ยิ่งถ้าหากรวมกับประวัติการไม่ฝากครรภ์มาก่อน ก็จะทำให้ความเสี่ยงสูงมากขึ้น
      ปัจจัยสี่ยงอื่นๆ ที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ คือ การไม่เคยฝากครรภ์กับแพทย์ที่ทำคลอดมาก่อน ดังนั้นโอกาสที่แพทย์จะทราบประวัติที่มีความเสี่ยงต่างๆ ข้างต้นก็เป็นเรื่องยาก และไม่สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ
      จากรายละเอียดข้างต้น เราจะเห็นว่าในสตรีตั้งครรภ์ตามปกติและมีการฝากครรภ์ที่ดีแล้วจะมีโอกาสมดลูกแตกน้อยมากๆ ในขณะที่สูติแพทย์จะวินิจฉัยโรคนี้ก็เป็นไปได้ยากมากเช่นกัน นอกจากทราบประวัติและระมัดระวังให้มากที่สุด ด้วยเหตุที่โอกาสจะเจอภาวะเช่นนี้น้อยมากในการทำเวชปฏิบัติตามปกติ

อาการของมดลูกแตก
      หากเกิดภาวะมดลูกแตก สิ่งที่จะตามมาทันทีคือ การเสียเลือดอย่างฉับพลันในช่องท้องของมารดา หรือเกิดภาวะช็อคเนื่องจากเสียโลหิตจำนวนมากอย่างฉับพลัน อาการอื่นเช่น หน้าท้องของมารดาเล็กลงหรือยุบตัวลงอย่างกะทันหันและรวดเร็ว การไม่มีแรงเบ่งเนื่องจากมดลูกไม่สามารถหดตัวได้ หมดสติเนื่องจากตกเลือดในช่องท้อง หากช่วยไม่ทันจะเสียโลหิตจนตาย
      ส่วนทารกในครรภ์นั้น เมื่อมีการแตกของมดลูก จะทำให้เลือดที่ผ่านจากเยื่อบุมดลูกเข้าสู่รกและสายสะดือลดลงอย่างกะทันหัน ทำให้ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนกะทันหัน ซึ่งส่วนใหญ่แล้วทารกมักเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา
หากภาวะนี้เกิดขึ้นกับรายใด เรียกได้ว่าเป็นที่สุดของฝันร้ายของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์เลยก็เป็นได้ เพราะจะเกิดความเสี่ยงต่อชีวิตของทั้งแม่และทารกพร้อมๆ กัน ฝ่ายแพทย์เองก็เหมือนตกอยู่ในฝันร้ายทันที เพราะเป็นภาวะที่ไม่คาดคิดว่าจะเกิดกันได้ง่ายๆ และบ่อยๆ และถึงแม้จะทราบแล้วว่าเกิดภาวะนี้ก็มักเป็นไปไม่ได้ที่จะช่วยชีวิตของทั้งสองชีวิตได้พร้อมๆ กันในทันที

ระบบประกันสุขภาพกับมดลูกแตก
      คำถามที่ออกมาพร้อมๆ กับข่าวมดลูกแตกนี้คือ ระบบประกันสุขภาพเป็นเหตุให้หญิงรายนี้ถูกละเลย จนเกิดภาวะมดลูกแตกหรือไม่ หรือคำถามที่ว่าแพทย์ละเลยผู้ป่วยจนทำให้เกิดภาวะมดลูกแตกหรือไม่
      จากข้อเท็จจริงทางการแพทย์ข้างต้น เราจะเห็นว่าปัจจัยหลักของการเกิดภาวะมดลูกแตกมิได้เกิดจากการกระทำของแพทย์ที่เป็นผู้ดูแล แต่เกิดจากการที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงมาแต่เดิมในการกระตุ้นให้เกิดภาวะมดลูกแตก โอกาสที่แพทย์จะเป็นผู้ทำให้มดลูกแตกนั้นแทบเป็นไปไม่ได้เลย ยกเว้นในกรณีที่แพทย์ประเมินสภาพก่อนคลอดผิด เช่น ทารกมีขนาดโตเกินกว่าที่จะคลอดตามปกติได้ หรือ การกระตุ้นให้คลอดทั้งๆ ที่ปากมดลูกยังไม่เปิด (การให้ยากระตุ้น หรือการเจาะถุงน้ำคร่ำก่อนเวลาอันควร) และแม้ว่าเมื่อเกิดภาวะมดลูกแตกแล้ว โอกาสที่แพทย์จะช่วยชีวิตของผู้ป่วยหรือทารกในครรภ์นั้น คือการที่ต้องนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดให้รวดเร็วที่สุดก่อนที่ภาวะตกเลือดและภาวะขาดออกซิเจนจะรุนแรงมากเกินกว่าที่มารดาและทารกในครรภ์จะเสียชีวิต ซึ่งแทบเป็นไปไม่ได้ในทางปฏิบัติ เพราะระยะเวลาที่จะเตรียมการผ่าตัดและนำมารดาเข้าห้องผ่าตัดอย่างน้อยต้องเป็นสิบ ๆ นาทีขึ้นไป ซึ่งเวลาเพียงเท่านี้ก็นานพอที่จะทำให้สมองทารกเสียหายอย่างถาวรจากการขาดออกซิเจน ส่วนเวลาในการช่วยชีวิตมารดานั้นก็ขึ้นกับความรุนแรงของมดลูกที่แตกนั้นจะทำให้เสียเลือดรวดเร็วเพียงใด ซึ่งหากรุนแรงมาก ระยะเวลาเพียงสิบนาทีก็สามารถทำให้มารดาเสียชีวิตจากภาวะช็อคได้เช่นกัน
      ตามข่าวนั้นญาติของผู้เคราะห์ร้ายก็ข้องใจกับระบบประกันสุขภาพว่าเป็นเหตุให้มารดาต้องเสียชีวิตหรือไม่ ซึ่งน่าจะเป็นเหตุเพราะความคาดหวังต่อระบบประกันสุขภาพสูงเกินความเป็นจริง ระบบประกันสุขภาพไม่ได้หมายความว่าเป็นระบบประกันชีวิตที่ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับบริการฟรีแล้วจะต้องไม่มีเหตุแทรกซ้อนทางการแพทย์เกิดขึ้น โดยระบบประกันสุขภาพนั้นเพียงแต่ประกันว่าผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่ต้องมีข้อจำกัดทางการเงินมาเกี่ยวข้อง (แต่ในโลกแห่งความเป็นจริง บุคลากรสาธารณสุขนั้นทราบดีว่าไม่เป็นความจริง) ผู้ป่วยสามารถเดินเข้าไปรับการรักษาที่จำเป็นต่อชีวิตได้จากสถานพยาบาล แต่ทั้งนี้ต้องอยู่ภายใต้ข้อกำหนดตามตัวหนังสือ และข้อกำหนดในโลกแห่งความเป็นจริงที่ว่า ทรัพยากรทางระบบสาธารณสุขนั้นมีข้อจำกัดทั้งในเรื่องการเงิน สถานที่ และบุคลากร ซึ่งมีข้อจำกัดอย่างมาก ยิ่งในสภาวะเศรษฐกิจเช่นนี้ ร่วมกับจำนวนบุคลากรที่ลาออกจากระบบไปจำนวนมาก ทำให้ขาดแคลนจนไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการที่สูงเกินความเป็นจริงของผู้ป่วยได้

สูติแพทย์กับระบบสาธารณสุขของอเมริกา
      เป็นที่ทราบกันดีในสหรัฐอเมริกาที่เป็นต้นแบบของระบบสาธารณสุขของประเทศไทยว่า ทุกวันนี้ในบางรัฐของสหรัฐอเมริกาจะหาสูติแพทย์ที่ดูแลการคลอดบุตรไม่ได้ ในกรณีที่มารดาต้องคลอดบุตรจะต้องนั่งรถข้ามรัฐซึ่งอาจเป็นรัฐที่อยู่ห่างออกไปหลายร้อยไมล์เพื่อไปหาสูติแพทย์ที่สามารถทำคลอดให้ได้ ปัญหานี้ไม่ได้เกิดจากการขาดแคลนสูติแพทย์ แต่เกิดจากการที่ในบางรัฐปล่อยให้มีการร้องเรียน การฟ้องร้องสูติแพทย์โดยเสรีโดยอ้างระบบความเท่าเทียมทางกฎหมาย จนแพทย์ที่อยู่ในรัฐนั้นไม่อาจยอมรับการฟ้องร้องโดยปราศจากเหตุผล ปราศจากการยอมรับข้อเท็จจริงทางการแพทย์ โดยมุ่งหวังแต่ตัวเงินที่จะได้จากการฟ้องร้อง ผลคือแพทย์ต้องเสียเบี้ยประกันเป็นจำนวนสูงมาก มากจนทนทำวิชาชีพต่อในรัฐนั้นไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่จะตามมา ผลคือแพทย์เองก็มีอิสระที่จะประกอบวิชาชีพหรือไม่ก็ได้ จึงมีการเคลื่อนย้ายไปยังรัฐที่ออกกฎหมายพิเศษให้ความคุ้มครองต่อการประกอบวิชาชีพอย่างสมเหตุสมผล

      สำหรับประเทศไทยนั้น จำนวนสูติแพทย์ไม่ถึงกับขาดแคลนมากนัก แต่ก็มิได้มากพอที่จะรองรับการเฝ้าคลอดหรือทำคลอดโดยสูติแพทย์เองทุกราย ในระบบสาธารณสุขของประเทศไทย แพทย์ทั่วไปที่ได้รับใบประกอบโรคศิลป์สามารถเฝ้าคลอด ทำคลอด ผ่าคลอดได้เอง ยกเว้นกรณีที่เห็นว่าเกินกำลังจึงจะส่งต่อไปยังสูติแพทย์ และแม้แต่พยาบาลที่ได้รับการอบรมเฉพาะทางเรื่องนี้เรียกว่าพยาบาลผดุงครรภ์ ก็สามารถเฝ้าคลอดและทำคลอดตามธรรมชาติได้เอง แต่หากทุกวันนี้เมื่อมีปัญหาที่ไม่เข้าใจในทางการแพทย์และต้องลงเอยด้วยการร้องเรียนออกสื่อโดยสื่อเองก็ขาดการสืบค้นข้อเท็จจริงที่ถูกต้องทำแต่เพียงเล่าข่าวข้างเดียว ก็น่าคิดว่าทิศทางระบบสาธารณสุขของไทยจะดำเนินไปในแนวทางเดียวกันกับสหรัฐอเมริกาหรือไม่