DISEASE

แพ้…เกือบตาย

พญ.สมศรี ประยูรวิวัฒน์ - อายุรแพทย์

     หญิงสาววัย 20 ปี ถูกพี่สาวพามาห้องฉุกเฉินด้วยอาการหายใจไม่สะดวกจนพูดไม่เป็นประโยค ตอบคำถามแบบตะกุกตะกัก เปลือกตาบวมตุ่ยจนไม่เห็นตาดำ อีกทั้งมีผื่นลมพิษขึ้นตามตัว อาการเกิดขึ้นหลังกินอาหารทะเลเพียงครู่เดียวเท่านั้น เมื่อใช้เครื่องช่วยฟัง (stethoscope) ฟังเสียงปอดก็ได้ยินเสียงวี้ด ๆ ของหลอดลมตีบ ครั้นตรวจสัญญาณชีพก็พบว่าชีพจรเต้นค่อนข้างเร็ว ความดันโลหิตเริ่มลดต่ำลง

อาการแสดงเพียงแค่นี้ก็วินิจฉัยได้แล้วว่า ได้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงชนิด systemic anaphylaxis ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ต้องการการรักษาอย่างเร่งด่วนเข้าแล้ว ไม่เช่นนั้นความดันโลหิตจะลดต่ำลงเรื่อย ๆ หัวใจเต้นเร็วขึ้น ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เกิดภาวะช็อก และอาจอันตรายถึงชีวิตหากได้รับการรักษาไม่ทัน

เห็นอาการเช่นนี้ ต้องรีบฉีด epinephrine หรือที่เรามักเรียกว่า adrenalin เข้าหลอดเลือดโดยไม่รอช้า เพียงครู่เดียวหลังฉีดยา อาการของเธอเริ่มดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด สามารถพูดเป็นประโยคได้แล้ว เมื่อซักประวัติเพิ่มเติมได้ความว่า เธอมีประวัติแพ้กุ้งตั้งแต่เป็นเด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 5  การแพ้ในครั้งแรกนั้น เธอมีเพียงผื่นขึ้นตามตัวหลังกินข้าวผัดกุ้ง หลังจากนั้นเธอก็ระมัดระวังตัวมาตลอด แต่ไม่วายเผลอกินกุ้งเมื่อ 2 เดือนก่อน ในครั้งนั้นเธอกินผัดกุ้งและปลาหมึก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการรุนแรงกว่าครั้งแรก คือเปลือกตามบวมร่วมกับผื่นขึ้นตามตัว หลังได้ยาที่ห้องฉุกเฉินอาการก็ดีขึ้น สามารถกลับบ้านได้ ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาเธอก็ระมัดระวังมากขึ้นกว่าเดิม

ล่าสุดเธอกินปลาหมึกครึ่งชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ครั้งนี้เกิดอาการรวดเร็วมากและอาการรุนแรงที่สุด คือนอกจากมีผื่นขึ้นทั่วตัวและเปลือกตาบวมตุ่ยแล้ว ยังมีภาวะหลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้หายใจไม่ออกด้วย เธอบอกว่าครั้งนี้ไม่ได้กินกุ้งสักหน่อย และเธอก็ไม่ได้แพ้ปลาหมึกเสียด้วย สันนิษฐานว่าปลาหมึกคงแช่น้ำแข็งรวมกับกุ้งที่เรามักเห็นในร้านขายอาหารตามสั่งทั่วไป หลังฉีดยาสักครู่ใหญ่ เธอเริ่มหายใจโล่งขึ้น เสียงหลอดลมตีบลดลง เปลือกตายุบบวม ลืมตาได้มากขึ้น เริ่มเห็นตาดำจากเดิมที่เปลือกตาบวมปิดสนิท และพูดได้คล่องขึ้น

“แพ้รุนแรงขนาดนี้ แพ้วิญญาณกุ้งด้วยหรือเปล่า” ฉันล้อเล่นเมื่อเห็นอาการเธอดีขึ้นแล้ว

“เดินผ่านกระทะผัดกุ้งยังแพ้เลยค่ะหมอ” พี่สาวชิงตอบทันที

“อ้าว! ล้อเล่น ไม่นึกว่าจะเป็นจริง”

เธอเป็นผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาแพ้ที่รุนแรงมาก เพียงไอน้ำที่เกิดจากการผัดกุ้งยังทำให้เธอมีอาการไอจากหลอดลมเริ่มตีบ ผื่นขึ้นที่หน้า และครั่นเนื้อครั่นตัว หากสัมผัสกุ้งก็มีอาการคันที่ผิวหนัง คือแพ้แบบสัมผัสด้วย นับว่าเธอเป็นศัตรูคู่อาฆาตกับกุ้งโดยแท้ เจอกันเมื่อใดเป็นต้องมีปฏิกิริยาโต้ตอบรุนแรง

จะเห็นได้ว่าอาการแพ้ของเธอรุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ ในครั้งต่อ ๆ มา จากผื่นคันธรรมดาในครั้งแรก เป็นผื่นคันและบวม จนล่าสุดเพียงกินอาหารปนเปื้อนกุ้งก็มีอาการรุนแรงอย่างรวดเร็วภายในครึ่งชั่วโมงเมื่อเทียบกับ 2 ครั้งก่อน หลังจากนอนพักในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ 1 คืน เธอก็หายเป็นปกติ และสามารถกลับบ้านได้โดยไม่มีอาการใด ๆ เหลืออยู่เลย

ต่อไปนี้เธอต้องระมัดระวังเรื่องอาหารการกินมากเป็นพิเศษ โดยเฉพาะอาหารแปรรูปและอาหารสำเร็จรูปต่าง ๆ ต้องอ่านฉลากอาหารทุกชนิดให้ถ้วนถี่ว่าไม่มีส่วนประกอบใด ๆ ของกุ้งจริง ๆ ไม่ว่าจะเป็นข้าวเกรียบกุ้ง บะหมี่กึ่งสำเร็จรูปรสกุ้ง ฯลฯ หากไม่แน่ใจไม่ควรเสี่ยง อีกทั้งต้องมีความรู้เรื่องการปรุงอาหารด้วยว่ามีส่วนผสมของกุ้ง กะปิ หรือไม่ เช่น แกงเลียง แกงส้ม น้ำพริกชนิดต่าง ๆ ฯลฯ นอกจากนี้ยังต้องระวังการปนเปื้อนของอุปกรณ์เตรียมอาหารทั้งหลาย เช่น มีด เขียง ตะแกรงปิ้งย่าง ฯลฯ

เห็นอาการของเธอแล้วฉันนึกถึงตัวเองที่เคยถูกผึ้งต่อยขณะล่องแพไม้ไผ่ไปยังน้ำตกทีลอซูในยุคบุกเบิกที่ทีลอซูยังไม่เป็นที่รู้จักเมื่อ 30 กว่าปีก่อน ขณะรอมัคคุเทศก์กดแพให้ลอดใต้ขอนไม้ใหญ่ที่หักขวางธารน้ำ ฉันนั่งเชียร์อยู่บนขอนไม้เพลิน ๆ ก็มีอาการเจ็บจี๊ดที่หัวเข่าซ้าย เห็นผึ้งตัวน้อยกำลังบินจากไป ฉันรีบถลกขากางเกงขึ้นเพื่อบีบพิษออก ตามด้วยวักน้ำล้างอยู่นานเพื่อล้างพิษออกให้มากที่สุด เกรงว่าจะแพ้แบบ anaphylaxis ตามประสาคนรู้มากก็กลัวมาก แม้ว่า anaphylaxis จากพิษผึ้งจะพบได้น้อยก็ตาม ก็ฉันกลัวว่าจะได้กลับบ้านด้วยร่างที่ไร้ลมหายใจนี่นา กลางดงป่าห่างไกลโรงพยาบาลอย่างนี้ไม่มีทางรอดแน่ เป็นหมอก็หมอเถอะ มีความรู้แต่ไม่มียาและเครื่องมือก็เอาตัวไม่รอดเหมือนกัน โชคดีที่ฉันไม่แพ้พิษผึ้ง และถูกต่อยทะลุผ้า จึงได้รับพิษเข้าไปไม่มากนัก มีเพียงรอยแดงคล้ายถูกยุงกัดเท่านั้น จึงสามารถปีนเขาขึ้นไปชมน้ำตกได้สบายโดยไม่มีอาการปวดแต่อย่างใด และตุ่มแดงก็หายไปเองใน 1 สัปดาห์ต่อมาโดยไม่ทิ้งร่องรอยไว้เลย แถมยังไม่ต้องกินยาสักเม็ด

รู้จัก Anaphylaxis
Anaphylaxis เป็นศัพท์ที่ถูกบัญญัติขึ้นครั้งแรกโดย Portier และ Richet ในปี ค.ศ.1902 มีความหมายว่า ต้านการคุ้มกัน (against protection หรือ against prophylaxis) จากการสังเกตเห็นปฏิกิริยาตอบโต้รุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิตของสัตว์ทดลองที่ได้รับสารกระตุ้น (antigen) หลาย ๆ ครั้ง แทนที่จะเกิดการคุ้มกัน (protection) คือมีภูมิคุ้มกันขึ้น กลับมีอาการแพ้จนอาจทำให้เสียชีวิต แบ่งเป็น 2 ลักษณะ คือ ปฏิกิริยาเฉพาะที่ (local anaphylaxis) และ ปฏิกิริยาหลายระบบ (systemic anaphylaxis)

- ปฏิกิริยาเฉพาะที่ (local anaphylaxis) ได้แก่ ผื่นลมพิษที่ผิวหนัง เยื่อบุจมูกอักเสบบวมจากภูมิแพ้ มีอาการหายใจหอบจากหลอดลมตีบแบบโรคหืด

- ปฏิกิริยาหลายระบบ (systemic anaphylaxis) คือ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่เกิดอาการฉับพลันของระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกายหลายระบบ ได้แก่ ผิวหนัง ระบบหายใจ ทางเดินอาหาร และระบบการไหลเวียนโลหิต มักเกิดอาการหลังได้รับสารก่อภูมิแพ้ในเวลาเป็นนาทีถึง 2 ชั่วโมง อย่างช้ามักไม่เกิน 4 ชั่วโมง อาการอาจรุนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต

ผู้ที่แพ้รุนแรงอาจแพ้จากการสูดดมก็ได้ เช่น แพ้อาหาร สามารถเกิดอาการแพ้จากการสูดดมไอที่เกิดจากการทำอาหาร เช่น กุ้ง ปลา หรือถ้าแพ้ยาอาจมีอาการแพ้จากการสูดดมผงยาได้ เช่น เพนิซิลลิน ซึ่งอาจแพ้จากการปนเปื้อนที่เกิดจากการใช้ถาดนับเม็ดยาร่วมกันก็ได้ แต่ปัจจุบันการบรรจุยาเป็นแผงแล้ว มีโอกาสปนเปื้อนน้อย

เมื่อสารก่อภูมิแพ้เข้าสู่ร่างกายไปสัมผัสกับเม็ดเลือดขาวชนิด basophil และ mast cell ที่อยู่ในเนื้อเยื่อ จะกระตุ้นให้เซลล์เหล่านี้หลั่งสารเคมีมากมายหลายชนิดออกมาสู่กระแสเลือด ไหลเวียนไปทั่วร่างกายมีผลดังนี้

- หลอดเลือดขยายตัวและผนังหลอดเลือดเสียคุณสมบัติในการรักษาของเหลวไว้ในหลอดเลือด จึงซึมผ่านผนังหลอดเลือดออกสู่เนื้อเยื่อข้างเคียง ส่งผลให้เนื้อเยื่อบวม อีกทั้งของเหลวในกระแสเลือดลดปริมาณลง เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ ช็อก

- กล้ามเนื้อเรียบที่หลอดลมหดตัว ส่งผลให้หลอดลมตีบ หายใจไม่ออก หายใจหอบ

- กล้ามเนื้อเรียบที่ลำไส้หดตัว เกิดอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อุจจาระร่วง

หากได้รับการรักษาทัน อาการต่าง ๆ จะหายไปภายใน 24-48 ชั่วโมง

การป้องกัน

- หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ โดยเฉพาะผู้ที่แพ้อาหารต้องอ่านฉลากอาหารให้ถ้วนถี่ว่ามีส่วนผสมที่ตนเองแพ้หรือไม่

- ผู้ที่แพ้ยาควรจดจำชื่อยาที่แพ้ให้แม่นยำ แจ้งให้แพทย์ทราบทุกครั้ง อาจถ่ายรูปแผงยาไว้ในโทรศัพท์ มีบัตรจดชื่อยาที่แพ้ติดกระเป๋า หรือมีเครื่องหมายติดตัวไว้ อาจทำเป็นสร้อยข้อมือหรือจี้ห้อยคอ หรือสักชื่อยาก็ได้ เผื่อฉุกเฉิน ไม่รู้สึกตัวไปโรงพยาบาล

- พกยา epinephrine และผึกฉีดด้วยตัวเองจนชำนาญ โดยฝึกฉีดกับผลส้ม เผื่อกรณีฉุกเฉินจะได้ฉีดยาเองก่อนถึงมือแพทย์ ในต่างประเทศทำเป็นยาฉีดสำเร็จรูปพกติดกระเป๋าคล้ายปากกา แกะกล่องแล้วฉีดได้เลย

- พกยาแก้แพ้ติดตัวไว้ตลอดเวลา รีบกินยาทันทีที่รู้สึกว่าเริ่มมีอาการ anaphylaxis พร้อมกับรีบไปโรงพยาบาล

- หากจำเป็นต้องใช้ยาที่แพ้ เช่น ซีรั่มต้านพิษงู แพทย์ต้องใช้วิธีเจือจางยาในน้ำเกลือหยด ให้ช้า ๆ แล้วค่อย ๆ เพิ่มความเข้มข้นทีละน้อย (hyposensitization) พร้อมกับสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดในห้องผู้ป่วยหนัก

- ฉีดสารสกัดจากสิ่งที่แพ้ในขนาดน้อย ๆ ค่อย ๆ เพิ่มขนาด เพื่อให้ปฏิกิริยาแพ้เฉื่อยลง (desensitization)

Anaphylaxis เป็นภาวะภูมิแพ้รุนแรงและอันตรายที่พบไม่บ่อย การวินิจฉัยและรักษาให้หายเป็นปกติง่ายโดยไม่ทิ้งรอยโรคไว้ ขอเพียงมาหาหมอให้ทันเวลาเท่านั้น ที่สำคัญเมื่อทราบว่าตนเองแพ้อะไร พยายามหลีกเลี่ยงไว้ปลอดภัยที่สุด